Cómo la cultura moldea tu mente y tu enfermedad mental

E L PACIENTE, un hombre de unos 20 años, estaba claramente angustiado, ansioso. Había insectos, dijo, insectos que se arrastraban alrededor de su piel.

La estudiante de posgrado que realizó la evaluación inicial se mostró inmediatamente preocupada y se dirigió directamente a su asesor, el Dr. Brian Sharpless, un psicólogo clínico y profesor de la Argosy University en Virginia. La paciente sonaba psicótica, posiblemente esquizofrénica, dijo, y quería saber qué hacer.

"¿Es por casualidad nigeriano?" Preguntó Sharpless. "¡Sí!", Respondió ella. "¿Como supiste?"

"No es un psicótico, esa es Ode Ori", respondió Sharpless. "Está teniendo un ataque de pánico".

Ode Ori es, en la cultura nigeriana yoruba, la manifestación de la angustia aguda. Es una sensación de arrastre en la cabeza y debajo de la piel, ruidos en los oídos, palpitaciones del corazón, tanto una expresión como un acompañamiento de la ansiedad. Y la ansiedad requiere un protocolo de tratamiento muy diferente al de la esquizofrenia. Fue una suerte, entonces, que Sharpless acabara de enterarse de Ode Ori.

“Si el especialista en diagnósticos no estaba teniendo cuidado, podrían haberle diagnosticado un trastorno psicótico. Porque en Occidente, tener esa sensación estaría más asociada con la esquizofrenia ", dijo Sharpless, el autor de un libro de 2017 sobre trastornos psicológicos raros. "Pero, francamente, unos meses antes de eso, no lo habría sabido".

La cultura moldea lo que somos, por lo que se deduce que también moldeará nuestras manifestaciones de estrés, trastorno mental, emoción. Sin embargo, eso también implica un tipo de desorden que la psicología y la psiquiatría modernas, particularmente las estadounidenses, han pasado los últimos 100 años luchando para poner en orden.

Desde su fundación, la psicología y la psiquiatría se han esforzado por estandarizar el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos mentales, para llevar cierta certeza a lo que puede parecer un campo muy incierto.

Pero cada vez más, los clínicos están reconociendo la desventaja de esas restricciones. Ofrecer la mejor atención para los pacientes requerirá algo más amplio y más adaptable: modelos de atención de salud mental que puedan acomodar a cientos de culturas individuales. Y dado que ningún paciente individual experimenta una cultura de la misma manera, esos modelos finalmente tendrán que hacer algo aún más radical: crear el tipo de atención de salud mental súper personalizada a la que la profesión ha aspirado, o quizás debería haber aspirado a todo el tiempo.

Ha habido al menos cierto reconocimiento, prácticamente desde el inicio del campo, de que otras culturas, otros pueblos, experimentan el mundo de manera diferente. A fines de la década de 1800 y principios de la década de 1900, los exploradores describieron aflicciones que los psicólogos pronto etiquetarían como "psicosis vinculadas a la cultura" o "síndromes vinculados a la cultura", trastornos de la salud mental que parecían acosar a las personas en una cultura específica.

En 1894, la exploradora del Ártico Josephine Peary describió pibloktoq, una "histeria del Ártico" sufrida por las mujeres inuit que ella y su esposo emplearon en sus expediciones. Después de un breve período de reticencia hosca, las mujeres comenzaban a gritar y gritar insensiblemente, arrancarse la ropa y salir corriendo a la oscuridad helada. Los hechizos podían durar horas, hasta que las víctimas se derrumbaron y cayeron en un sueño profundo; cuando se despertaran, tendrían pocos recuerdos de lo que habían hecho y se recuperarían rápidamente.

A lo largo del siglo XX, los psicólogos y psiquiatras que investigaban pibloktoq llegaron a varias conclusiones, algunas profundamente arraigadas en el racismo y el colonialismo: que las mujeres y, a medida que comenzaron a estudiarlo con más intensidad, los hombres que también lo experimentaron, eran mentalmente inferiores, o que formaban parte de una cultura que criaba a los niños como "salvajes". Esta era una enfermedad mental distinta que, por esas razones, no afectaba a los occidentales (excepto cuando lo hacía, había informes de marineros europeos cercados por el hielo que mostraban furias similares). ).

Más tarde, los investigadores plantearían la hipótesis de que el trastorno no existía antes del contacto con los estadounidenses y los europeos, ya que se consideraba una especie de manifestación psicosocial de temores culturales, tensiones y ansiedades resultantes de ese choque. Otros sugirieron que era un exceso de vitamina A lo que impulsaba a las personas a la nieve o la falta de calcio. Ahora, el Manual estadístico y de diagnóstico, la Biblia de los profesionales de la salud mental, dice que pibloktoq es un trastorno de trance disociativo con una expresión cultural distintiva, un estado involuntario de disociación que se encuentra en varias culturas de todo el mundo, diferente pero que comparte un modo similar. 

Es parte del alejamiento del manual de una "lista simple de síndromes vinculados a la cultura" a algo llamado "conceptos culturales de angustia", según la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Esta nueva redacción refleja una mayor conciencia profesional de cómo las diferentes culturas pueden expresar angustia, reconociendo, por ejemplo, que los síntomas de depresión de una cultura pueden ser muy diferentes de los de otra. También subraya los esfuerzos por dejar de exagerar las expresiones de angustia emocional en otras culturas, mientras que al mismo tiempo les pide a los psicólogos y psiquiatras que dominen mejor los idiomas de angustia, sea cual sea el idioma.

"Creo que la psicología ha mejorado mucho en el reconocimiento de la influencia de la cultura, así que creo que estamos muy por delante de donde estábamos incluso en los años 80", dijo Sharpless. “Dicho esto, estas cosas son muy difíciles de medir y evaluar. Estamos dando pasos, pero. . . hay mucho que no entendemos ".

La cultura y el entorno social pueden moldear, incluso predecir, trastornos mentales comunes, como la depresión y la ansiedad. Pero, dijo, no sabemos si los "mecanismos fundamentales" de la salud mental son los mismos en toda la humanidad y son las expresiones de desorden lo que varía entre culturas, o si existen desórdenes distintos, culturalmente mediados.

Este tipo de preguntas se complican por quién hace la pregunta. La Dra. Yulia Chentsova-Dutton, psicóloga de la Universidad de Georgetown que estudia las manifestaciones culturales de los trastornos mentales, cree que no conocemos completamente el impacto que la cultura puede tener en la salud mental. La gran mayoría de los estudios, dijo, tienden a usar grupos homogéneos de sujetos en su mayoría blancos y suponen que "lo que vemos aquí en el entorno cultural o en Europa se aplicaría en cualquier lugar". La mayoría de los estudios que sí incluyen minorías u otras culturas usan Instrumentos de diagnóstico que "asumen que todos son iguales".

Incluso los investigadores que son conscientes de los puntos ciegos culturales pueden cometer errores. Recientemente, dijo, fue a Ghana en un viaje de investigación. Ella trajo con sus cuestionarios a los encuestados cómo se sentían en varios momentos de su día. Se dio cuenta de que lo que le habría llevado a los sujetos estadounidenses unos minutos era llevar a los ghaneses más de media hora. Ella preguntó por qué. "Ellos dicen: '¿Cómo se supone que debemos saber cómo nos sentimos?'", Dijo. "Estoy aturdido".

En la cultura occidental, estamos preparados socialmente para preguntarnos cómo nos sentimos y dar nombres a nuestros estados emocionales desde una edad muy temprana. Pero ese no es el caso en todas partes, y no fue en Ghana. "Esa habilidad no es un dado. . . . A menos que comience desde cero con experiencia en el contexto local, a menos que escuche y compruebe cuidadosamente lo que está sucediendo, es muy fácil cometer errores ”. Al final, ella rediseñó significativamente su estudio, con la ayuda de investigadores locales.

Incluso encuadrar un trastorno aparente como desorden podría presentar problemas: por una parte, lo que puede parecer una enfermedad mental en una cultura puede no serlo en otra. Puede parecer una posesión espiritual o una voz de Dios. En un importante estudio publicado en 2015, la antropóloga de Stanford Tanya Luhrmann y sus colegas compararon cómo las personas que cumplían con los criterios para la esquizofrenia en los Estados Unidos, Ghana e India consideraron sus alucinaciones auditivas. Los estadounidenses percibieron en gran medida sus voces como intrusiones, violaciones de su santidad mental individual, mientras que los ghaneses y los indios tenían relaciones predominantemente positivas con sus voces; los ghaneses solían escuchar la voz de Dios, mientras que los indios describían sus voces como juguetonas y amistosas.

Los investigadores sugirieron que la diferencia puede estar en cómo el "énfasis cultural estadounidense en la autonomía individual" determina la respuesta a las alucinaciones auditivas como una violación y un síntoma de una enfermedad, y no como personas o espíritus posiblemente más benignos; Los ghaneses y los indios, por otro lado, se sentían "más cómodos interpretando sus voces como relaciones". Cualquiera sea la razón, sugirieron, la evidencia demostró que "las expectativas sociales y sociales se modifican no solo en cómo se interpreta lo que se escucha, sino en en realidad se escucha. "Esto tiene implicaciones sobre cómo se trata la esquizofrenia, sugirieron, citando evidencia de que los tratamientos para la esquizofrenia en los países en desarrollo tienden a tener mejores resultados que en los países más desarrollados. "Las voces más benignas", dice ella, "pueden contribuir a un curso y resultado más benignos".

Todos vivimos con las consecuencias reales de subestimar el papel de la cultura en el tratamiento de la salud mental. Según una hoja informativa de 2017 de la American Psychiatric Association, "las minorías étnicas / raciales a menudo soportan una carga desproporcionadamente alta de discapacidad derivada de los trastornos mentales", y agregan que "las personas de grupos minoritarios raciales / étnicos tienen menos probabilidades de recibir atención de salud mental "De los siete" obstáculos a la atención de salud mental ", cuatro se relacionaron con la cultura:" El estigma de las enfermedades mentales, a menudo mayor entre las poblaciones minoritarias "; “Falta de diversidad entre los proveedores de atención de salud mental”; “Falta de proveedores culturalmente competentes”; y las “barreras del lenguaje”. Todas estas, según sugirió la asociación psiquiátrica, “pueden contribuir al diagnóstico insuficiente y / o al diagnóstico erróneo de enfermedades mentales en personas de poblaciones con diversidad racial / étnica.

HAY UN valor obvio en la estandarización: dos clínicos diferentes deberían poder ver al mismo paciente y llegar al mismo diagnóstico. Y hay mecanismos biológicos en funcionamiento que atraviesan culturas, etnias y géneros.

Pero la búsqueda de lo cuantificable también provocó un grado de estandarización que puede ser demasiado entusiasta. El Dr. Roberto Lewis-Fernández, profesor de psiquiatría clínica en el Colegio de Médicos de Columbia y ex presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría Cultural, reconoció que los investigadores y los clínicos quieren "someterse a los elementos epifenomenales y llegar a la" realidad "de la enfermedad ". Pero esto, sugiere, es problemático y oculta el hecho de que" ninguna enfermedad es estándar en todo el mundo, ni siquiera la malaria o la tuberculosis ". Lewis-Fernández, quien dirigió el grupo de trabajo sobre cultura y género para el Manual de Diagnóstico y Estadística. -5, continúa, "Ni siquiera las enfermedades infecciosas son estándar, pero las enfermedades que están inherentemente involucradas en el aparato de la experiencia son especialmente propensas a la construcción sobre la base de estos entendimientos culturales".

La subjetividad fenomenológica es la base de la experiencia humana, lo que para mí no es frío, y la cultura es una capa inevitable sobre esa variabilidad. Tratar de encajar los trastornos mentales en cajas limpias deja muy poco espacio para movimientos culturales, sociales e incluso individuales. Esta tensión solo será más pronunciada a medida que las culturas continúen encontrándose, mezclándose y transformándose; América ahora es más diversa que nunca y, según el Pew Research Center, para 2065, no habrá una mayoría racial o étnica dominante.

Para los psiquiatras y psicólogos, la cultura y los antecedentes deben ser una parte necesaria de la imagen que forman los pacientes en la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento. Si no, el potencial de malentendido es agudo.

Este es precisamente el pensamiento detrás de iniciativas como el Servicio de Consulta Cultural en el Hospital General Judío en Montreal, una asociación con la División de Psiquiatría Social y Transcultural de la Universidad de McGill. El Dr. Andrew Ryder, psicólogo cultural de la Universidad de Concordia que trabaja en el proyecto, explicó que los clínicos pueden referir a los pacientes con antecedentes culturales desconocidos al servicio, que luego evaluará la situación del paciente de una manera completamente interdisciplinaria, con aportes de antropólogos y traductores. y las personas a las que llaman "intermediarios culturales", que pueden ayudar a explicar los significados y comportamientos culturales.

"Tenemos estas reuniones realmente fascinantes", dijo Ryder, explicando que luego devuelven esa información al médico para aumentar su tratamiento. “Está armando al médico con muchas herramientas”: herramientas no solo para tratar con el paciente que está frente a ellos, sino también para futuros pacientes potenciales de diversos orígenes.

Aunque todos los investigadores con los que hablé coincidieron en que la psicología y la psiquiatría subestiman el papel de la cultura en la salud mental, también coincidieron en que los médicos son cada vez más conscientes del impacto que la cultura tiene en sus pacientes y en ellos mismos. Ahora, es una cuestión de entrenamiento. Chentsova-Dutton y Ryder, quienes colaboran en un artículo, dijeron que aunque la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association) exige una capacitación cultural para los clínicos, no es particularmente sólida. “Durante años ha estado dominado por el llamado enfoque de 'libro de cocina', donde se obtiene este libro y tiene un capítulo sobre cada grupo, como los estadounidenses de origen judío. Esto es lo que sabemos, los estadounidenses de origen italiano. . . implica que todos somos iguales en esos grupos ", dijo Chentsova-Dutton. “Es más dañino que útil. . . No podemos inferir del grupo al individuo ".

Y quizás el punto ciego más grande que todos tenemos, no solo los psicólogos y psiquiatras, es con personas que creemos que son como nosotros, simplemente porque hablamos el mismo idioma, o compartimos el mismo color de piel, o somos de la misma región. Significa que compartimos una cultura.

"Hay un egocentrismo que creo que es común, donde se asume que todos piensan como tú y experimentan el mundo como tú. Y claramente de todo lo que sabemos sobre psicología, esa es una suposición espuria ”, dijo Sharpless. “Pero es muy fácil de hacer, porque usamos lo que sabemos para explicar el mundo, usamos las categorías que tenemos disponibles. Pero no todos tienen las mismas categorías ”.

Desde la década de 1990, los psicólogos e investigadores culturales han implementado una definición más amplia de lo que significa "cultura", inspirada en parte por otras disciplinas, incluida la antropología. "Cultura" ya no es el estricto trasfondo etnográfico, religioso o nacionalista del que provenimos, sino más bien un paisaje sutil y complejo de todas esas cosas, más afiliaciones, género, orientación sexual, edad, profesión, región, vida social. Clase, y educación - incluso inmersión tecnológica. La cultura, explicó el Dr. Lewis-Fernández, es “el proceso mediante el cual una persona da sentido a sus experiencias y la forma en que ese proceso está anclado o se basa en la participación de esa persona en grupos sociales particulares. . . todo lo que de alguna manera esté afectando, contribuyendo a su comprensión del mundo ".

Casos como el hombre nigeriano que sufre de Ode Ori son extraños para la mayoría de los occidentales, y si Sharpless no hubiera aprendido recientemente sobre el síndrome, tal vez los resultados hubieran sido diferentes para el hombre. Pero con una definición más amplia de cultura viene el reconocimiento de que es sutil y funciona en cada uno de nosotros de manera única. Lo que quizás sea más necesario para los psiquiatras y psicólogos modernos no es solo una conciencia cultural, sino también una conciencia de que la cultura está en todas partes, que cada persona tiene un contexto único.

"El enfoque contextual es uno que debe incorporarse a la práctica clínica, no algo que saquemos de nuestro bolsillo cuando decimos: 'Oh, esta persona es una minoría o esta persona es un inmigrante'", dijo Ryder. En sus clases, a Ryder le gusta usar la frase "curiosidad informada", "esa es la idea de que usted está informado, en que sabe cuáles son las diferentes posibilidades. . . . Pero tienes que ser curioso, en lugar de estar cerrado y decir: "Leí el libro sobre judíos estadounidenses, ahora sé cómo son los judíos estadounidenses". Necesito sentir curiosidad por lo que está pasando por ellos ".